Este artículo fue escrito para Harvard Public Health y Carlos Berrios Polanco colaboró en la realización de esta historia.
Una alianza entre dos partidos políticos de Puerto Rico está desafiando la política tradicional con una piedra de toque progresista: establecer un sistema de atención médica de pagador único para los 3,2 millones de residentes del archipiélago.
El movimiento está liderado por Juan Dalmau Ramírez, abogado y ex senador local que se postula por tercera vez a la gobernación, ahora como candidato de la alianza entre el Partido Independentista Puertorriqueño (conocido como PIP) y el Movimiento Victoria Ciudadana. Su visión, según le dijo a Harvard Public Health , es “buscar eliminar a las aseguradoras privadas como intermediarias del sistema de salud en Puerto Rico”. (El candidato no tiene relación con el autor de este artículo).
A Dalmau le preocupa que, incluso con un presupuesto de salud de 6.600 millones de dólares —el rubro de gasto más grande en el presupuesto de Puerto Rico—, la gente todavía tiene dificultades para acceder a los servicios de salud. Los expertos en sistemas de salud dicen que los pacientes deben esperar meses para citas críticas, los proveedores a menudo están lejos de donde viven y el seguro médico no cubre completamente sus costos .
Casi el 70 por ciento de los puertorriqueños dependen de Medicaid, Medicare o CHIP para su cobertura médica, que es administrada por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, parte del departamento de salud pública de las islas. Esa infraestructura pública contrata toda la atención a organizaciones de atención administrada, que han demostrado negar tratamientos .
El partido de Dalmau propone combinar estos fondos federales con dinero del presupuesto general de Puerto Rico y sacar a las aseguradoras del sistema financiado con fondos públicos. La propuesta crearía una Corporación Nacional de Seguros de Salud, organizada como una cooperativa en la que los asegurados, los beneficiarios y el gobierno de Puerto Rico serían miembros y accionistas.
Dalmau también quiere ver una mayor atención a la atención primaria y un mayor enfoque en la nutrición y la actividad física; espera que un cambio hacia la prevención pueda ayudar a reducir las tasas de enfermedades crónicas en Puerto Rico, donde las tasas de enfermedades crónicas están entre las más altas de los EE. UU., según el Sistema de Vigilancia de Riesgos del Comportamiento del Centro para el Control de Enfermedades.
Alexandra Rivera-González, profesora que estudia los sistemas de salud en el Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud Merced de la Universidad de California, dice que los programas de pagador único han sido parte de la conversación política en Puerto Rico durante años. Lo que hace diferente la propuesta de Dalmau, dice, es que se basa en la investigación y la consulta a expertos. “Aporta una perspectiva holística a la reestructuración del sistema de atención médica”, dice.
Un problema importante que cualquier iniciativa de atención médica debe abordar es la deserción laboral. Más de 8.000 médicos cerraron sus consultorios médicos en Puerto Rico entre 2009 y 2022, según el Departamento de Salud de Puerto Rico. Muchos de ellos se van de Puerto Rico en busca de oportunidades en Estados Unidos que ofrecen mejores salarios, menos burocracia o mejores condiciones laborales.
Heriberto Marín Centeno, economista y profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, dice que considerar estos puntos de fricción fue central para él y otros autores de la propuesta de atención médica del PIP . Gran parte de los fondos que se gastan en el sistema actual “se están desviando como gastos administrativos y como ganancias para las compañías de seguros”, dice. “Una parte importante de los recursos… podría usarse para tratar la salud de la población, para pagar los servicios de nuestros profesionales de la salud y nuestros proveedores”, dice. La propuesta del PIP requeriría que el 95 por ciento de los ingresos de las corporaciones se usen para pagar los servicios médicos directos. (En 2022, la cantidad de dinero gastada en servicios médicos directos fue inferior al 89 por ciento ).
Las encuestas muestran que la alianza tiene la mejor oportunidad hasta ahora de ganar la carrera por la gobernación, con Dalmau en la carrera como candidato del PIP. Una encuesta realizada hace dos semanas por El Nuevo Día, el periódico más importante de Puerto Rico, lo muestra en segundo lugar , la primera vez en la historia que los dos partidos principales no lideran las encuestas. La atención médica universal a menudo aparece en los discursos de campaña de los candidatos de la alianza. Tal vez esto no sea sorprendente: una encuesta realizada por una firma de encuestas progresista encontró que el 46 por ciento de los puertorriqueños nombraron la atención médica como su principal preocupación, y el 62 por ciento apoya Medicare para todos (que es muy similar a la propuesta de la alianza).
Un plan de salud de pagador único puede no ser tan controvertido en Puerto Rico como en otras partes de los Estados Unidos. Después de todo, la isla en realidad tuvo un sistema de atención socializado hasta 1993. Mientras la administración de Franklin Delano Roosevelt exploraba opciones de atención médica universal, Puerto Rico aprovechó el momento para construir una infraestructura de salud pública, según Carlo Bosques Casillas, un estudiante de medicina que colaboró en la propuesta de atención médica del PIP y que fundó el Proyecto Arbona , una iniciativa para enseñar a los estudiantes de medicina sobre la historia de la atención médica en Puerto Rico.
Roosevelt desarrolló una estrecha relación con Luis Muñoz Marín, un político puertorriqueño que se convirtió en el primer gobernador de la isla elegido democráticamente en 1949 y ocupó el cargo durante los siguientes 16 años. Marín introdujo un sistema de atención médica universal regionalizado en 1957, que se conoció como el “Sistema Arbona” en honor a Guillermo Arbona, el secretario de Salud que lo desarrolló. Siguiendo el modelo del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, el gobierno era dueño de los hospitales y otras infraestructuras de atención médica de Puerto Rico.
El Sistema Arbona se centró principalmente en la atención preventiva para controlar las enfermedades infecciosas. Cada uno de los 78 municipios de Puerto Rico tenía al menos un Centro de Diagnóstico y Tratamiento, clínicas que eran el primer punto de contacto de los pacientes con los sistemas de salud y ofrecían vacunas, evaluaciones médicas, tratamientos básicos e intervenciones para emergencias médicas menores. También había 12 hospitales regionales . La atención más especializada se brindaba en centros médicos de las principales ciudades, en particular el Centro Médico, que sigue siendo el hospital más grande de Puerto Rico. Estos tres niveles de instalaciones significaban que las personas siempre tenían clínicas cerca y la atención era gratuita para todos.
El Sistema Arbona empezó a tener problemas en 1965, cuando Estados Unidos aprobó una ley para ofrecer Medicare y Medicaid, dice Bosques. Medicaid limitó los fondos disponibles para el Sistema Arbona y amplió el sector de la salud privada . En 1970, había una marcada división entre el sistema de salud público y privado, un cambio cuyos efectos se sintieron en los años siguientes.
En 1979, los líderes políticos habían comenzado a privatizar el sistema. En 1993, el Sistema Arbona estaba en ruinas y el entonces gobernador Pedro Roselló puso en marcha el sistema actual, en el que los fondos del gobierno financian los planes de seguro médico privados.
Imagen: Juan Dalmau anuncia su candidatura a gobernador de Puerto Rico en la convención del Partido Independentista en San Juan, Puerto Rico, en diciembre de 2023. (Carlos Berrios Polanco)
Dalmau y su Alianza proponen un sistema de pagador único en lugar del programa socializado del Sistema Arbona. Un plan de seguro gubernamental cubriría los costos médicos de todos los puertorriqueños –muy similar a las propuestas de “Medicare para todos” en los Estados Unidos continentales y a la forma en que funciona el sistema de Canadá–, pero Puerto Rico no sería dueño de la infraestructura sanitaria (los individuos podrían seguir comprando cobertura privada complementaria).
Si Dalmau es elegido, su plan de salud aún enfrentará desafíos. Su alianza necesitará una mayoría legislativa –lo cual es una posibilidad real por primera vez– y enfrentará una gran lucha por parte de la industria de seguros de salud, que en la práctica quedaría excluida de la gestión de los planes de atención médica financiados por el gobierno con esta propuesta. (La Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage, una organización sin fines de lucro formada por corporaciones privadas que ofrecen planes privados financiados por Medicaid y Medicare, se negó a hacer comentarios sobre la propuesta).
Y Dalmau también necesitará la aprobación de Washington, lo que puede ser una tarea difícil porque Puerto Rico no tiene voto en el Congreso y los republicanos están atacando a la vicepresidenta Kamala Harris por su apoyo anterior a Medicare para todos. Ya sea que Harris o el expresidente Donald Trump ganen en noviembre, la política en torno a este tipo de propuesta de pagador único podría ser complicada.
Pero Dalmau cree que ha llegado el momento.
“No podemos continuar con un modelo que fracasó y que es una copia del sistema estadounidense, donde la atención médica se maneja con fines de lucro”, dijo en un foro organizado por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico a principios de este mes. “Eso no es ser antiamericano, ni independentista, ni socialista… No podemos permitir que las compañías de seguros decidan quién vive y quién muere en este país”.
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